Heeft u letsel opgelopen bij een ongeval waar een verzekerde van ons bij betrokken was? Lees in de brochure wat u van ons kunt verwachten bij de schaderegeling.

Juridische hulp nodig?

Heeft u rechtshulp nodig? Via deze pagina kunt u een rechtsbijstandverzoek indienen.

Heeft u stormschade?

Gebruik de speciale schadeformulieren om stormschade aan uw woonhuis/inboedel of stormschade aan uw auto te melden.

Soort verzekering

Letselschade informatieformulier

Dit formulier wordt na 60 minuten automatisch afgesloten. Probeer daarom zoveel mogelijk informatie alvast van tevoren te verzamelen.

Het is op dit moment helaas niet mogelijk om het formulier te versturen. Probeert u het alstublieft op een later tijdstip nogmaals.

project.timeout_message

De grootte van de bijlagen mag gezamenlijk niet meer dan 20 MB zijn. Alleen de volgende bestandstypen zijn toegestaan: .avi, .bmp, .jpeg, .jpg, .mov, .mp4, .mpeg, .pcx, .pdf, .plain, .png, .rtf, .txt en .wmv. Lees hier hoe u van een Worddocument een pdf maakt.

Heeft u meer of grotere bijlagen, neem dan contact met ons op.

Uw gegevens

Schadedatum *

Dossiernummer *

E-mailadres *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Man
Vrouw
Ik wil graag aangesproken worden als...

Huis en gezin

Verkeer en vervoer

Verzekeringspakket

Recreatie

Arbeidsongeschiktheid

Midden- en kleinbedrijf

Agrarisch

Overig

Direct regelen

Klantenservice

Uitgelicht voor u

Schade?

Verzekerd via een verzekeringsadviseur

Niet eens met onze expert?

Als u slachtoffer bent van letselschade

Juridische hulp nodig?

Heeft u stormschade?

Soort verzekering

Letselschade informatieformulier

Uw gegevens