Schadeformulier aansprakelijkheid

Het is op dit moment helaas niet mogelijk om het formulier te versturen. Probeert u het alstublieft op een later tijdstip nogmaals.
project.timeout_message
Algemene gegevens
Bent u de verzekeringnemer? *
Postcode / woonplaats*
Geslacht
Gebeurtenis
Adres*
Postcode / woonplaats
Geslacht
Is er een relatie tussen de persoon die de schade heeft veroorzaakt en de benadeelde?
Postcode / woonplaats
Zijn er getuigen van de gebeurtenis?
Graag zoveel mogelijk informatie geven; denk in ieder geval aan naam, adres en telefoonnummer
Schadegegevens
Is er al schade betaald?
Aanvullende informatie

Uw sessie verloopt in minuten